APLICANDO LOS FRENOS
Por Babette Rothschild
Ene / Feb 2004
Traducción libre: Ps. Pedro Acuña M., Socio SOCHPED
Texto original en inglés disponible en http://www.biosynthesis-institute.com/print/rotschild.pdf
Por mucho que no nos guste admitirlo públicamente, es un secreto abierto entre los terapeutas que el camino hacia la recuperación del trauma puede estar plagado de errores clínicos. En los últimos años, he sido consultada con frecuencia por colegas altamente competentes que estaban estupefactos por el rápido empeoramiento de los pacientes que lidian con recuerdos traumáticos.
Ocho de estos pacientes incluyeron una enfermera, una empresaria, un vendedor, un terapeuta y otros hombres y mujeres que habían funcionado relativamente bien antes de la terapia. Sin embargo, después de los intentos de abordar sus pasados traumáticos (incluida la violación, el asalto, el abuso infantil y el incendio doméstico), tres fueron hospitalizados, dos ingresaron por discapacidad y el resto soportó flashbacks debilitantes, ataques de pánico u otros síntomas de disfunción.
Todos los terapeutas involucrados eran experimentados y bien entrenados. Cada uno favoreció una modalidad terapéutica diferente, teóricamente sólida, (psicoterapia psicodinámica, EMDR, psicoterapia corporal y cognitivo-conductual). Ninguno fue irresponsable. Entonces, ¿qué salió mal?
En cada caso, eventualmente descubrí, se trataron eventos traumáticos antes de que el cliente estuviera en condiciones para aceptarlo. Estos terapeutas procedían de manera consistente con el objetivo habitual de la psicoterapia: ayudar a un cliente a abrirse. Sabían muy bien cómo sacar de la botella al genio de la experiencia traumática, pero como es muy común, no sabían cómo hacer volver al genio.
Mi enfoque de trabajo con el trauma, que es más cauteloso, tiene su raíz en una experiencia que tuve en la universidad. Una amiga me pidió que le enseñara a conducir, en un auto nuevo que mi padre me acababa de regalar. Sentada en el asiento del acompañante junto a ella mientras se preparaba para encender el motor, repentinamente entré en pánico. Rápidamente me di cuenta de que antes de enseñarle cómo hacer funcionar esa poderosa máquina, tenía que asegurarme de que ella sabía cómo frenar.
Aplico el mismo principio a la terapia, especialmente la terapia del trauma. Nunca ayudo a los clientes a invocar recuerdos traumáticos a menos que yo y mis clientes tengamos confianza de que el flujo de su ansiedad, emoción, recuerdos y sensaciones corporales se pueda contener a voluntad. Nunca le enseño a un cliente a presionar el acelerador, en otras palabras, antes de saber que puede encontrar el freno.
El seguir este principio no solo hace que la terapia de trauma sea más segura y fácil de controlar, sino que también les da más coraje a los clientes cuando se acercan a este material desalentador. Una vez que saben que están en el asiento del conductor y pueden detener el flujo de angustia en cualquier momento, pueden atreverse a profundizar. El desarrollo de "frenos de trauma" hace posible que los clientes, a menudo por primera vez, tengan control sobre sus recuerdos traumáticos, en lugar de sentirse controlados por ellos.
Mi cliente Paula, por ejemplo, primero vino a verme por problemas en su matrimonio. Tenía alrededor de treinta años y tres hijos menores de 10 años. Cuando era niña, su madre a veces la golpeaba duramente. Paula todavía vivía con miedo a la agresión de su madre, aunque ahora tomaba la forma de gritos y críticas, en lugar de violencia física.
Una mañana, Paula entró a su sesión pálida, con la cabeza gacha. Apenas mirándome, se mudó a su silla y se agachó en ella, temblando. Más tarde entendí que acababa de terminar una conversación telefónica con su madre.
Preguntarle a Paula sobre la fuente de su angustia primero, habría sacado al genio de su pasado traumático de la botella, aumentando su angustia. Primero necesitaba ayudarla a calmarse, a ponerla a cargo de sus respuestas somáticas y emocionales.
"Realmente estás temblando, ¿no?" Dije, llamando su atención a sus sensaciones corporales. A veces este tipo de intervención es suficiente para ayudar a un cliente a calmarse, aunque para Paula no fue así. "S-s-s-sí", ella respondió con dificultad. "Yo a-a veces tiemblo mucho". Unos segundos más tarde, ya no podía hablar y solo podía mostrarme lo rápido que latía su corazón con un rápido movimiento de su mano.
Paula exhibía síntomas de lo que los neurocientíficos llaman Hiperexcitación: un torrente de adrenalina y otras hormonas del estrés que la hacían sentirse amenazada y confundida. Las estructuras cerebrales más involucradas en el pensamiento racional y la memoria estaban, prácticamente hablando, fuera de servicio. En términos neurofisiológicos, su sistema nervioso simpático (que responde a situaciones de peligro, amenaza y estrés) estaba a toda marcha, dándole un corazón palpitante, una boca seca y temblores musculares.
Para ayudar a una cliente cuando llega tan desconectada como Paula ese día, es útil comprender lo que se sabe actualmente sobre cómo el cerebro maneja el peligro y la emoción, especialmente en el sistema límbico y en dos de sus estructuras principales: el hipocampo y la amígdala.
El sistema límbico es la supervivencia central, el área del cerebro medio que inicia la lucha, el vuelo o las respuestas de congelación frente a la amenaza. (Paula estaba a punto de congelarse.) La amígdala y el hipocampo, parte del sistema límbico, también están profundamente involucrados en la respuesta a los eventos traumáticos.
La corteza, la capa más racional y más externa del cerebro, es donde se encuentra nuestra capacidad de pensamiento y nuestra capacidad para juzgar, deliberar, contrastar y comparar. Es donde se almacena la mayor parte de la memoria traumática. La corteza fría y racional está en constante comunicación con la amígdala y el hipocampo.
El sistema de alerta temprana
La amígdala es nuestro sistema de alerta temprana. Procesa la emoción antes de que la corteza llegue a recibir el mensaje de que algo ha sucedido. Cuando sonríes ante ver o escuchar a alguien a quien amas, incluso antes de que la reconozcas conscientemente, la amígdala está funcionando. Esto es lo que sucede: el sonido de la voz de la persona amada se comunica a la amígdala a través de nervios auditivos exteroceptivos en el sistema nervioso sensorial. Luego la amígdala genera una respuesta emocional a esa información (placer o felicidad, en este ejemplo) liberando hormonas que estimulan los músculos viscerales del sistema nervioso autónomo y pueden sentirse como sensaciones placenteras en el estómago y en otros lugares. Por último, la amígdala pone en movimiento una respuesta acompañante del sistema nervioso somático (músculo esquelético), en este caso, tensando los músculos a los lados de la boca en una sonrisa.
Un proceso similar ocurre con otros tipos de estímulos, incluido el trauma. Cuando alguien es amenazado, la amígdala percibe peligro a través de los sentidos exteroceptivos (vista, oído, tacto, gusto y/o olfato) y pone en movimiento la serie de liberaciones de hormonas y otras reacciones somáticas que conducen rápidamente a las respuestas defensivas de lucha, huida y paralización. La adrenalina detiene los procesos digestivos (por lo tanto, la boca seca) y aumenta la frecuencia cardíaca y la respiración para aumentar rápidamente la oxigenación de los músculos necesarios para satisfacer las demandas de defensa propia.
La amígdala es inmune al efecto de las hormonas del estrés e incluso puede continuar activada de manera inapropiada. De hecho, podría decirse que es el núcleo del trastorno de estrés postraumático (TEPT): las señales pueden mantener respuestas de la amígdala incluso después de que el peligro real ha cesado. Sin impedimentos, la amígdala estimula la misma liberación hormonal que durante la amenaza real, lo que lleva a las mismas respuestas: preparación para la lucha, el vuelo o, como con Paula, congelación. En el TEPT, esto ocurre regularmente, a pesar de la evidencia externa de que estas respuestas ya no son necesarias. En resumen, se podría decir que el TEPT es una respuesta de supervivencia sana que se ha vuelto disfuncional.
¿Por qué la amígdala continúa percibiendo el peligro? ¿Qué hace posible que todo el cuerpo responda repetidamente como si hubiera peligro, cuando en realidad el peligro ya pasó?
El sistema racional
El hipocampo ayuda a procesar información y provee tiempo y contexto espacial a los recuerdos de eventos. Lo bien que funciona determina la diferencia entre las respuestas normales y disfuncionales al trauma y la memoria normal frente a la traumática. Un ejemplo ayudará a explicar.
En su libro The Emotional Brain, Joseph LeDoux explica la respuesta de supervivencia involucrada al encontrar un objeto que se parece a una serpiente. Naturalmente, la amígdala señala un mensaje de alarma, que pone en movimiento una serie de reacciones que culminan en la parada del paso en el aire. La comunicación de la amígdala viaja a gran velocidad. Hay una segunda vía de comunicación que lleva más tiempo, y luego lleva el mensaje a la corteza, donde tiene lugar el pensamiento racional. Cuando la información "¡Es una serpiente!" alcanza la corteza, es posible evaluar la precisión de la percepción de la amígdala. Si el mensaje fue preciso y es una serpiente, el paso detenido se congelará hasta que pase el peligro, es decir, la serpiente se desliza. Sin embargo, si hay una discrepancia y la cortical distingue lo que se creía que era una serpiente, la corteza envía un nuevo mensaje a la amígdala, "Oye, es solo un palo", para detener la alarma de inmediato.
El hipocampo ayuda a transferir la información inicial, la imagen de un palo o serpiente, a la corteza, donde es posible dar sentido a la situación. Esta es la forma normal en que se comunica la información, siempre que el hipocampo pueda funcionar.
El trauma triunfa sobre el pensamiento racional
El hipocampo, sin embargo, es altamente vulnerable a las hormonas del estrés, especialmente la adrenalina y la noradrenalina, liberadas por la alarma de la amígdala. Cuando esas hormonas alcanzan un alto nivel, suprimen la actividad del hipocampo y pierden su capacidad de funcionar. La información que podría permitir determinar la diferencia entre una serpiente y un palo (o, como en el caso de Paula, el peligro pasado y la seguridad actual) nunca llega al córtex, y no es posible realizar una evaluación racional de la situación. El hipocampo también es una estructura clave para facilitar la resolución y la integración de incidentes traumáticos y la memoria traumática. Inscribe el contexto del tiempo en los eventos, dando a cada uno de ellos un comienzo, un centro y, lo más importante con respecto a la memoria traumática, un final. Un hipocampo que funciona bien hace posible que la corteza cerebral reconozca cuándo ha terminado un trauma, quizás incluso hace mucho tiempo. Luego ordena a la amígdala que deje de emitir una alarma.
Esto tiene implicaciones críticas para la terapia. La terapia de trauma segura y exitosa debe mantener los niveles de la hormona del estrés lo suficientemente bajos como para mantener el funcionamiento del hipocampo. Por eso es tan importante que tanto el cliente como el terapeuta sepan cómo "aplicar los frenos" en la terapia: mantener el hipocampo en funcionamiento y ponerlo en acción lo más rápidamente posible cuando el sistema se sobrecarga.
¿Cuándo y cómo aplicar los frenos?
Saber cuándo aplicar los frenos es tan importante como saber cómo hacerlo. Los terapeutas pueden saber el cuándo, observando las señales físicas de la activación del sistema autónomo, transmitidas por el cuerpo del paciente, el tono de voz y los movimientos físicos. Un cliente se pone pálido, respira rápido, jadea, tiene pupilas dilatadas y siente escalofríos o frío, cuando se despierta su sistema nervioso simpático (activado en estados de estrés). Las hormonas del estrés se vierten en su cuerpo, amenazando el hipocampo con el cierre. Estos síntomas significan que es hora de calmar al cliente.
Por otro lado, si un cliente suspira, respira más lentamente, llora profundamente o se sonroja, su sistema nervioso parasimpático (activado en estados de descanso y relajación) se ha activado y sus niveles de hormona del estrés se están reduciendo. Reconocer estas señales corporales es invaluable para el terapeuta. Del mismo modo, un cliente que aprende a reconocerlos a menudo gana una mayor sensación de conciencia corporal y autocontrol.
Frenos de Paula
Después de identificar el estado hiperexcitado de Paula, le hice algunas preguntas específicas para limitar su enfoque. Para algunos clientes, prestar atención a las sensaciones corporales ayuda a frenar, pero ese no fue el caso con Paula, como descubrí rápidamente. Su continua hiperactividad me dijo que su amígdala persistía en la evaluación del peligro. Necesitaba encontrar otra forma de ayudarla a evaluar esta situación, en esta habitación conmigo.
Decidí ver si podía conectar directamente su corteza usando lo que llamo conciencia dual. Si pudiera ayudarla a ver con precisión dónde estaba y con quién estaba, podría calmarse. Entonces le pregunté: "¿Me puedes ver?" Ella respondió asintiendo con la cabeza. "¿Claramente?" Pude ver su respiración un poco lenta y se las arregló para decir: "Sí".
Cuando la excitación de Paula disminuyó, pedí más información. "Dime lo que ves. Descríbeme: ¿De qué color son mis ojos? ¿De qué color es mi cabello? ¿Estoy teniendo un buen día de pelo o un mal día de pelo?"
Respirando con más facilidad, Paula ahora pudo responder: "Tus ojos y tu cabello son marrones. Creo que estás teniendo un buen día para el cabello". Ambos nos reímos un poco; la risa es genial para calmar el sistema nervioso. Pude ver el color regresar a su rostro y ella temblaba menos.
Para aumentar la conciencia de su cuerpo y la conexión entre lo que estábamos haciendo y su estado emocional, le pedí a Paula que describiera lo que a ella le sucedió mientras me miraba y me describía.
"Es menos", se dio cuenta. Pero todavía estaba temblando un poco, así que no habíamos terminado. Por un presentimiento, le pregunté si se sentía amenazada por mí de alguna manera.
"No", dijo, "pero no te acerques".
Su respuesta me dio una gran pista. "Quizás", me aventuré, "en realidad estoy sentada demasiado cerca de ti. Me gustaría intentar retroceder un poco. ¿Estaría bien?" Ella quería que retrocediera un pie. Cuando cumplí, ella exhaló bruscamente. Llamé su atención a esa respuesta, así como a otra.
"Algo más cambió. ¿Sabes qué?"
"Dejé de temblar". En este punto, Paula estaba mucho más tranquila, visible para mí y notablemente para ella. Su corteza comenzaba a discernir que estaba en un lugar seguro, con una persona que no la dañaría. Parecía que aumentar la distancia entre nosotros era útil para ella, y le pregunté si quería intentar aumentarlo más.
Esta vez, ella fue más enérgica, pidiéndome que retrocediera dos pies. Entonces ella estaba al tanto de los cambios fisiológicos incluso antes de que yo lo preguntara. "Puedo respirar más fácil", dijo. También me dijo que su ritmo cardíaco era mucho más lento, casi normal. Pero ella se quejaba de que sus piernas se sentían débiles, lo cual es una consecuencia común del miedo, esa sensación de "debilidad en las rodillas".
El aumento de la fuerza en sus piernas podría ayudarla a sentirse más segura, por lo que le di instrucciones para que pusiera peso en sus pies y los presione en el piso. "Hazlo como si volvieras a inclinar tu silla hacia atrás, pero no hagas eso. El objetivo es aumentar el tono de tus muslos. Cuando empiecen a cansarse, libera la tensión muy, muy lentamente". Eso aseguraría que parte del tono permaneciera.
Cuando sus muslos se volvieron más fuertes, Paula se sintió aún más tranquila, y fue capaz de pensar con claridad. Su hipocampo estaba funcionando ahora que las hormonas del estrés ya no se liberaban. Para facilitar la integración, pregunté: "¿Qué has aprendido en los últimos minutos desde que llegaste?" Quería que supiera qué había ayudado, así que podría usar algunas de estas herramientas para combatir la hiperactividad y la ansiedad en su vida diaria.
Paula identificó fácilmente que se sentía más tranquila cuando me senté más lejos y que fue útil cuando le pedí que me describiera. "Mirándote, dejé de pensar en mi madre. Justo antes de venir, tuvimos una gran pelea”. Se hizo obvio para las dos su estado de hiperactividad, Paula había ingresado a la sesión esperando que yo actuara como su “madre". “En realidad, espero que todos actúen como ella", dijo.
Esa idea sentó las bases para el resto de la sesión, en la cual me enfoqué en ayudar a Paula a diferenciar quién era una persona a quien temer y quién no. Ese trabajo no hubiera sido posible al comienzo de la sesión, cuando su hipocampo estaba abrumado.
Si hubiera empezado inmediatamente a interrogar a Paula sobre las causas de su angustia en lugar de asistir primero a frenar, su abrumado hipocampo habría dificultado que ella me separara claramente de su madre, y juntos podríamos haber entrado en uno de esos atormentados lodazales bien conocidos por los terapeutas de trauma. Poner el freno ayudó a evitar un posible desastre de transferencia.
Hay un malentendido común entre muchos sobrevivientes de trauma y terapeutas de trauma, que trabajar en estados de gran angustia, incluyendo flashbacks, es la forma de resolver recuerdos traumáticos. Pero estar en la agonía de la hiperexcitación y el retroceso indica que el hipocampo no está disponible para distinguir el pasado del presente, el peligro de la seguridad. Bajo esas condiciones, trabajar con imágenes traumáticas y las emociones que engendran puede poner en riesgo una variedad de experiencias negativas. Además, como ha dicho Judith Herman, la necesidad primaria de un sobreviviente de trauma es sentirse seguro, particularmente en terapia. Aplicar los frenos para mantener la excitación baja y el funcionamiento del hipocampo, hace que este objetivo sea mucho más fácil de lograr.
Otras lecturas recomendadas
- Damasio, A. R. (1994). Descartes error. New York: Putnams Sons.
- Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
- Nadel, L., & Jacobs, W.J. (1996). The role of the hippocampus in PTSD, panic, and phobia. In N. Kato (Ed.), Hippocampus: Functions and clinical relevance. Amsterdam:
- Elsevier. Rothschild, B. (2000). The body remembers: The psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York:WW Norton.
- Rothschild, B. (2003). The body remembers casebook: Unifying methods and models in the treatment of trauma and ptsd. New York: WW
- Norton van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., & Weisaeth, L. (1996). (Eds.). Traumatic stress. New York: Guilford.
Acerca de la autora
BABETTE ROTHSCHILD ha sido psicoterapeuta y psicoterapeuta en ejercicio desde 1976 y trabajadora social clínica licenciada en California desde 1978. Es miembro de las Sociedades Internacionales y Europeas para Estudios de Estrés Traumático, la Asociación de Estrés Traumático.
Especialistas y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales. Babette se ha capacitado extensamente en Análisis Transaccional, Terapia Gestalt, Psicodrama, Desensibilización y Reprocesamiento del Movimiento ocular y Experimentación Somática, y es un Analista de Bodynamic certificado y Profesor de Radix certificado.
Después de vivir nueve años en Dinamarca, regresó a Los Ángeles (su ciudad natal) donde continúa una terapia privada y práctica de supervisión, además de enseñar cursos profesionales. Continúa viajando por el mundo varias veces al año, brindando capacitación profesional, consultas y supervisión.
Las instituciones que patrocinan sus capacitaciones han incluido: centros de asesoramiento, hospitales, mujeres maltratadas, terapia familiar, rehabilitación, refugiados, danza, atletismo, niños y psicoterapia en todo Estados Unidos, Europa, Australia y Nueva Zelanda.
Imagen gentileza de
http://www.psychotherapydvds.com/Babette-Rothschild-Full-Interview-Trauma-Treatment-Psychotherapy-for-the-21st-Century